Sodobne možnosti zdravljenju osteoartritisa


Osteoartritis - najpogostejša bolezen, ki je vodilni vzrok mišično-skeletne bolečine, ki vodi do invalidnosti in invalidnosti.
Na sodobnih metod zdravljenja osteoartritisa pravi doktor. med. Science Lyudmila Alekseeva.
Incidenca osteoartritis bistveno poveča s starostjo, in hitro staranje prebivalstva, poudarja ta problem.
Veliko genetski, ustavnih in okoljski dejavniki igrajo pomembno vlogo pri razvoju in ugotoviti izid bolezni. Razširjenost osteoartritisa se zelo razlikujejo glede na prebivalstvo študiral in se uporabljajo epidemiološke metode. Najpogostejše lokalizacije poškodb - perifernih sklepov (koleno, kolk, zapestne).


Radiološki osteoartritisa kolena je na voljo v 29% žensk, starih 45-65 let (77-143% ljudi v starostni skupini 45-49 let). Razširjenost osteoartrozo sklepov v rokah evropskih populacij povečal s 10% pri osebah, starih 40-49 let, 92 - v starosti nad 70 let. Osteoartroza sklepov kolka med ljudmi 55 in starejših se pojavlja veliko redkeje kot osteoartritisa kolenskih vezi in rokah. Vendar pa je bil poraz velikih sklepov pogosto privede do invalidnosti in invalidnosti.

Splošna osteoartritisa - bolezen sklepnega hrustanca, čeprav spremembe v subchondral kosti prav tako pomembno. Zapletenost patogenezi bolezni je določena s posebno strukturo hialinske hrustanca, ki sestoji iz celic (hondrocitov) in matrico predstavljeni tridimenzionalno mrežo kolagenskih vlaken, predvsem tipa II, hialuronsko kislino in proteohlykaniv. Hondrocitov verjetno igrajo pomembno vlogo pri fiziološki presnovi in ​​hrustanca degradacije matrike v osteoartritisa. Oni ne samo proizvodnjo proteoglikane in kolagena, ampak encime (npr metaloproteinazami), ki katalizirajo razgradnjo kolagena in proteoglikanov (kolagenaze, helatynaza in stromelyzyn). Običajno ti procesi so v uravnoteženem stanju, ampak v osteoartritisa začne prevladovati katabolycheskaya povečano aktivnost, ki se ni dovolj odškodnine povečano sintetično dejavnost. Funkcionalna sposobnost hondrocitov je urejeno z različnimi nevrotransmiterjev, ki proizvaja najbolj pogosto hondrocitov. Citokini, kot je interlevkin-1 in tumorskega nekroznega faktorja, pospešuje razgradnjo sinteze matrik in zavirajo njene molekule. Po drugi strani, sinteza hrustančnih komponent očitno odvisna od števila rastnih faktorjev, vključno inzulinu podobnega rastnega faktorja - 1 in preoblikuje rastnega faktorja b. Možno je, da vivo ravnovesje med citokinov in rastnih faktorjev določa vrednost sintezo in razgradnjo ekstracelularnega matriksa v pravice hrustanca.


Spremembe v subchondral kosti, vidne na rethenohrammah pri bolnikih z ugotovljeno osteoartritisom, kažejo svojo najpomembnejšo vlogo pri razvoju bolezni, kot da jih obravnava kot posledica poškodbe hrustanca. Znano je, da integriteta hrustanca odvisna od mehanskih lastnosti kosti predmeta. Tako, spremembe v subchondral kosti, kot po večkratnih microfractures, je pomanjkanje absorpcije tlaka.
Vloga vnetja pri osteoartritisu se še vedno ni povsem jasen. Vnetna komponenta lahko, vsaj pri nekaterih bolnikih v določenih fazah bolezni. Na primer, je lahko jasno synoviyi hiperplazija in infiltracijo mononuklearnih celic - Slika neotlychymaya revmatoidnega artritisa. Takšno vnetje lokalno in je najbolj izrazita na področjih soseščini synoviyi do hrustanca.

Spremembe mehkih tkiv vključujejo kronične sinovitisa in odebelitev skupnega kapsule. Obstaja spremembe v periartikularne tkiv - burzitis, tendinitis. Ti pojavi yyazytsirno, sekundarna, ampak igrajo pomembno vlogo pri simptomov in invalidnosti v osteoartritisa.
Glavni klinični simptomi so bolečina in deformacijo sklepov, ki vodi do napak v delovanju. Če se pojavi bolezen nastop bolečina mehanska narava le občasno, po obsežnem fizičnim naporom in hitro gre sam, nato pa kot napredovanje osteoartritisa poveča njeno intenzivnost, ni bolje s preostalim in se pojavi v noč. Bolečina je pogosto povezana z jutranjo okorelost, ki je znak sekundarno sinovitisa. Poleg bolečino osteoartritisa rahlo pokanje v prizadetem sklepu. Zaradi pojava bolečine in refleksno krči mišic omejijo gibanje prizadetega sklepa do nastanka kite-mišičnih kontraktur. Pomembno je, da se spomnimo, da so vzroki in mehanizmi bolečine v osteoartritis raznolika, in razmerje med težo bolečine in rentgensko sprememb pogosto odsoten.

Namen zdravljenja osteoartritisa je, da obveščajo paciente o toka, zdravljenje in primerov bolezni, zmanjša bolečino, optimizacijo in ohraniti funkcionalno stanje sklepov, preprečevanje ali upočasnitev napredovanja strukturnih sprememb sklepnega tkiva (hrustanec, subchondral kosti, vezi in mišice). Treba je razviti metodo zdravljenja za posameznega bolnika ob upoštevanju resnosti in razširjenosti sklepnega lezijo, splošno stanje bolnika in prisotnost drugih bolezni. To se doseže nefarmakolohycheskymy, farmakoloških in kirurške metode.

Fizikalna terapija, vključno aerobnih, gibanja in trdnosti vaje za posamezne mišične skupine, termičnimi metodami, ultrazvok, perkutana električne stimulacije živcev, itd, igrajo pomembno vlogo pri zdravljenju osteoartritisa, saj prispeva k izboljšanju skupne funkcije in povečanje vzdržljivosti in moči " mišice.
Za dolgo časa zdravljenje bolečine osteoartritisa in omejeno uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID). Uporaba zdravil, drugih skupin, ki vplivajo na patogenezo bolezni ostaja omejena zaradi pomanjkanja prepričljivih dokazov o njihovi učinkovitosti. Širitev in poglobitev idej o naravi osteoartritisa in subtilnih mehanizmov njegovega razvoja, je boljše razumevanje mehanizmov poškodb sklepov in okrevanja privedlo do revizije točke uporabe in vrednotenje patogenetske pomena za večino zdravil, ki se danes uporabljajo, in prispeval k razvoju novih zdravil, ki lahko upočasnili ali ustavili napredovanje bolezni.

Trenutno sprejeta klasifikacija protyvoartroznыh zdravil po svoji farmakološkega delovanja, ki vključuje razred 3 droge. Prva skupina vključuje simptomatska zdravila, takojšnje ukrepanje, in sicer analhetycheskye in nesteroidnih protivnetnih zdravil lahko zmanjša bolečino, oteklino, togost in izboljšati skupno funkcijo. V nasprotju izolirali skupino zdravil, ki spreminjajo strukturo bolezni, čeprav se doslej nihče drog ni preverila dejanski hondroprotektyvnoe učinek pri ljudeh. Vmesni položaj zaseda simptomatske počasna droge.

Tako imenovani enostavni analgetiki (npr paracetamol 4 g / dan) se priporoča kot prvo linijo zdravil za zmanjšanje bolečine osteoartritisa, zlasti pri bolnikih z zmernimi nenadnih bolečin brez znakov vnetja. Mehanizem delovanja paracetamola, ni popolnoma znan, čeprav dokazi glede neposreden učinek na centralni živčni sistem. Glavna prednost paracetamola je verjetno njegovo nizko toksičnost za zgornji in spodnji gastrointestinalni (GI) traktu, še posebej v primerjavi z NSAID, so pogosto predpisani za starejše. Vendar pa je varnost njegovega dolgotrajni uporabi ni povsem definirano, še posebno, ker je dokaz za njeno Bolezni jeter - in nefrotoksičnostjo.

Nesteroidna protivnetna zdravila - najbolj pogosto uporablja v drog klinične prakse. Vendar farmakoэpydemyolohycheskye podatki kažejo ne le njihovo široko uporabo, vendar pogosto nepravilno uporabo pri bolnikih, še posebej pri starejših starostnih skupin s sočasnimi boleznimi in zato imajo pogosto različne stranske učinke.
Obstaja ducate nesteroidnih protivnetnih zdravil, ki so si podobni v kemičnih in farmakoloških lastnosti. Nesteroidna protivnetna zdravila - šibke organske kisline dobro adsorbira v prebavilih, skoraj v celoti veže na albumin, trajanje njihovega razpolovno dobo zelo razlikuje. Vse nesteroidna protivnetna zdravila, so razdeljeni v kratkem (6 ur) in Long Live (več kot 6 ur). Ime nesteroidnih protivnetnih zdravil vključuje protivnetni učinek, povezan, predvsem za inhibicijo ciklooksigenaze (COX) - glavni encim presnovo arahidonske kisline pri njegovem preoblikovanju v prostaglandinov (PG), prostaciklinom in tromboksan. Odkritje dveh izo oblik COX - COX-1 in COX-2, ki igrajo drugačno vlogo v regulaciji sinteze prostaglandinov, dal novo razumevanje mehanizma delovanja nesteroidnih protivnetnih zdravil. COX-1 je prisoten v večini tkiv, ki ureja fiziološke učinke emisij in spada med konstitutivnimi encimi. COX-2 je običajno ne najdemo v večini tkiv, vendar je izražena predvsem na področjih poškodbe tkiva. Pokazalo se je, da je protivnetno aktivnost NSAID yyazytsirno povezano z inhibicijo COX-2. Vendar pa večina nesteroidna protivnetna zdravila imajo zaviralni učinek na COX-1, ki pojasnjuje, morda, naravo glavnih stranskih učinkov teh zdravil. V zadnjih letih je nova skupina NSAID imenuje posebne COX-2 inhibitorjev, ki imajo vse lastnosti "standardna" Nesteroidna protivnetna zdravila, vendar je manj toksičen.

Številne študije so ugotovili, njihove različne nesteroidna protivnetna zdravila učinkovitejše od placeba in boljše prenašanje. In kot jasen dokaz o prednosti ene nad drugimi NSAID ali dejansko ovrednotenih razlik v varnosti proizvodov. Ja, vemo, da je indometacin večjo toksičnost in multicentričnih študije so pokazale, da je dolgotrajna uporaba njene izgube hrustanca 2-krat višja v primerjavi s placebom. Piroksikam ni priporočljivo za starejše bolnike zaradi možnih resnih stranskih učinkov, razen da ne interakcijo z drugimi drogami, antihipertenzivi, diuretiki, itd, so pogosto zamenjali za osteoartritis bolnikih na spremljajočih bolezni. Opisane patološke spremembe v reakcijah krvi in ​​hude kožne ko dajemo skoraj vsa nesteroidna protivnetna zdravila pri starejših pogosto pojavijo omotica, utrujenost. Najbolj pogost in resen zaplet med zdravljenjem z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili - lezijah v prebavilih, približno 20% bolnikov, ki so v razvoju zgornje razjede v prebavilih, pogosto asimptomatski in diagnozo, vendar endoskopsko. Zato je menila, da je več kot 1/3 vseh primerih nastanek želodčne razjede povezana z ob nesteroidnih protivnetnih zdravil, nekatere od njih usodna. Nevarnost razjed bistveno višja pri starejših in pri bolnikih z anamnezo ulkusa bolezni ali sočasno zdravljenje z glukokortikoidi. Obstaja absolutno varne nesteroidna protivnetna zdravila, vendar so nekatere študije so pokazale, da ibuprofen in diklofenak imajo nizko tveganje lezijah v prebavilih, in piroksikam, ketoprofen - najbolj strupena med velikim številom pogosto uporabljajo nesteroidna protivnetna zdravila. V zadnjih letih, nenehno sporno vprašanje razmerja "tveganja / koristi" Nesteroidna protivnetna zdravila v osteoartritisa, stroški zdravljenja gastrointestinalnih neželenih učinkov. Morda so selektivni zaviralci COX-2 (Movalis, nimesulid, celebrex), ne pomaga pri reševanju teh problemov, predvsem pri starejših bolnikih z dejavniki tveganja kot zavrnitev NSAID ali namembnega profilaktično zdravljenje analogi prostaglandina ali zaviralci protonske črpalke. Trenutno American College of Rheumatology za zdravljenje osteoartritisa velikih sklepov priporoča kot prvo linijo drog" Zaviralci COX-2.

Splošna načela Namen nesteroidnih protivnetnih zdravil v osteoartritisa so: uporabo najnižjega učinkovitega odmerka, uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil z najnižjim tveganjem neželenih učinkov, ki predstavljajo dejavnike tveganja neželenih učinkov: ženski spol, starost nad 65 let, "ulcerozni" Zgodovina. Tabela 1 prikazuje priporočene odmerke nesteroidnih protivnetnih zdravil v osteoartritisa.
Glede težav, povezanih z nesteroidnimi protivnetnimi prenašanje šteje analhetycheskye druge droge. Tramadol - sintetični analgetik osrednji ukrep, ne povzroča telesne in psihološke odvisnosti, učinkovit za bolečine v različnih porekel oralno, rektalno, parenteralno aplikacijo (!?). V osteoartritisa, se uporablja v odmerku od 50 do 200 mg na dan. Relativno pogosti neželeni učinki pri uporabi zdravila (slabost, omotica, zaprtje in zaspanost) lahko bistveno zmanjša odmerek titracije za 3 dni, jo poveča na 25 mg. Imenovanje tramadol verjetno priporočljivo, osteoartritis bolnikih, ki ne prenašajo nesteroidna protivnetna zdravila ali paracetamol ali njihova uporaba neučinkovita.

Veliko število neželenih učinkov, opaženih pri starejših bolnikih, od katerih so mnogi jemljejo droge na drugih bolezni, ki narekuje, da je treba preučiti interakcijo mamil naredi privlačno uporabo lokalno zdravljenje. Rabljeni mazila, geli, kreme zasnovala nesteroidna protivnetna zdravila, nesteroidna protivnetna zdravila ustvarili obliko kot obliž. Britanski znanstveniki analizirali 86 študij za oceno učinkovitosti in toksičnosti lokalnih sredstvih za zdravljenje akutne in kronične bolečine, vključno z osteoartritisa, je sklenil, da so ta zdravila učinkovita in varna.

Znotraj uporaba kortikosteroidov za zdravljenje osteoartritisa že dolgo uporablja predvsem v kolenskega sklepa izliva v prisotnosti in boljša od placeba. Kljub obsežnim kliničnih izkušenj nekateri vidiki obravnave ostajajo sporna: učinkovitost, potencialno škodljiv in strukturno-spreminjanje učinek. Ker dolgotrajno uporabo znotraj mestu kortikosteroidno terapijo za zdravljenje osteoartritisa ni jasno, je potrebno dolgoročno dvojno slepa študija. Zdaj je Menijo, da je število vnosov v vsakem spoju, ne sme presegati 4 leta.

Simptomatskih počasi delujejo droge zavzemajo vmesni položaj. Na eni strani imajo izrazit vpliv na bolečino in funkcionalno stanje sklepov, kot so NSAID, drugi - nekaj hondroprotektivnym lastnosti. Učinkovitost za več zdravil so se izkazale - je kondroitin sulfat, glukozamin sulfat oralno zdravljenje in hialuronska kislina daje znotraj (jeziček 2.). Posebnost teh zdravil je časovni učinek, običajno v roku 2-8 tednih zdravljenja in učinek za 2-3 mesecih varčevanje po prenehanju zdravljenja.

Hondroitin sulfat (CS) in glukozamin sulfat (HS) - žveplovih glikozaminoglikanove, ki so v zunajceličnega matriksa sklepnega hrustanca. Na recepciji peroalnom dobro Adsorbirana in jih najdemo v visokih koncentracijah v skupnem votlini. Mehanizem delovanja še ni povsem pojasnjen. Pridobljeni dokazi, da je GS in GS stimulira sintezo proteoglikanov in hialuronsko kislino z zaviranjem delovanja proteolitičnih encimov. To krepi anabolne procese v hrustanca, zaviranje katabolne, ki je lahko podlaga za njihovo-strukture spremembo tožbe. Obstajajo dokazi o sposobnosti teh zdravil, da inhibirajo tvorbo superoksydnыh radikali in sintezo dušikovega oksida, ki lahko povzroči njihovo analgetični učinek. V kliničnih preskušanjih so dokazali učinkovitost holesterola na vplivu bolečine in funkcionalnega statusa sklepov. Dolgoročno (12 mesecev), dvojno slepi, s placebom kontrolirani študiji o vplivu holesterola na napredovanje osteoartritisa kolena je pokazala, da počasi deluje, spreminjanje simptomi drog pogojem stabilizacijski učinek na skupno širino vesolja in presnovnih procesov v subchondral kosti in hrustanca. Podelil dobro prenašanje.

Učinkovitost oralno GS je bila prikazana v zgodnjih študij kratkoročno. Kasneje v dvojno slepi randomizirani raziskavi, ki je trajala štiri tedne, so pokazale, da je 1500 mg GS 1200 učinkovito mg ibuprofena in placebo. Morda nadaljnje proučevanje teh zdravil s podaljšanim vključitev več bolnikov potrdijo svoje bolezni spreminjanje lastnosti strukture.
Najbolj znan tok drog počasi rumalon, katerih uporaba mora biti sistematično in izvede za 5 let ali več. Dejavnik tveganja neželenih učinkov, če ga dajemo rumalona je idiosyncrasy droge, ki je zelo redka.

Hialuronska kislina (CVI) pritegnila precejšnjo pozornost kot fiziološko terapevtskega sredstva, je narejen iz pipe grebene in drugih virov in je polisaharid, sestavljen iz dolgih verig disaharidov. Klinična uporaba PEC je posledica raziskave osteoartritis sklepno tekočino, je pokazala znatno zmanjšanje koncentracije PKO in krajših verig. Rezultati veliki randomizirani, dvojno slepi, s placebom kontrolirani študiji z nizko molekularno PEC pokazala svojo učinkovitost v primerjavi s placebom pri bolnikih, starejših od 60 let, s hujšo gonartroza, in zmanjšal bolečino do 6 mesecev. Zdravljenje se dobro prenaša, razen za lahka lokalnih reakcij.

Makromolekularnega PSC če primerjamo tri tedenske injekcije nesteroidni antirevmatiki ali NSAID je bila bolj učinkovita kombinacija nesteroidnih protivnetnih zdravil in yyazytsirno se lahko uporabljajo namesto ali skupaj s temi zdravili. Trenutno je terapija PSC opredeljena kot spreminjajo simptomov in priporočil zdravljenje pri bolnikih, ki ne prenašajo nesteroidna protivnetna zdravila ali druga zdravila, ki so neučinkoviti.
Ko neuspeh konzervativnega zdravljenja osteoartritisa obravnava kirurško zdravljenje, ki vključuje artroskopskih operacij, osteotomy in skupno skupno zamenjavo. Endoproteze učinkovita pri skoraj 90% primerov in "Preživetje" Umetna skupno 10 let opazili pri 90-95% bolnikov. Prav gotovo izboljša kakovost življenja bolnikov s hudo osteoartritisa sklepih spodnjih okončin.

Poleg tega nove metode kirurškega zdravljenja (allo - in autolohychnaya presaditev in hrustančnih celic) precej usmerjen v preprečevanje bolezni, posebno po poškodbi, kot na zdravljenju napredovalih stopnjah bolezni.
Tako, obnovljeno zanimanje za probleme osteoartritis v zadnjih desetletjih zaradi širitve in poglabljanja našega znanja o vseh vidikih bolezni dovoljeno izvajati v klinični praksi takih novih načinov zdravljenja, kot selektivni zaviralci COX-2 simptomatsko počasi delujočimi zdravili yyazytsirno vpliv biokemijske in strukturne spremembe, razne kirurške metode za upanje za spremembo prognozo in kakovosti življenja bolnikov.